CONSIGLIO REGIONALE DEL VENETO

MODULO RICHIESTA RIMBORSO MESSAGGI AUTOGESTITI GRATUITI
trasmessi in occasione delle consultazioni elettorali e referendarie dell’anno 2017

DATI DELLA DITTA BENEFICIARIA

Ragione sociale		
Nominativo
legale rappresentante (*)		
Indirizzo della sede legale		
Codice fiscale		
P. IVA		
Email		
PEC		
  
  (*) allegare copia di un documento di identità in corso di validità

MODALITÀ DI EROGAZIONE DEL RIMBORSO mediante il seguente conto corrente:

																											

ITALIA - IBAN:

INTESTATO A ___________________________________________________________________

                                   (il conto corrente deve essere intestato alla ditta beneficiaria) 

Il beneficiario dichiara inoltre – con riferimento alle consultazioni elettorali svoltesi in ambito locale (elezione diretta dei sindaci e dei consigli comunali – referendum provinciale di Belluno) - che oggetto del rimborso sono i messaggi autogestiti a titolo gratuito relativi ai territori interessati dalle consultazioni e nei quali la emittente è autorizzata a trasmettere.

(Luogo, data): ………………..………………

Il rappresentate legale

………………………………………